Коронавірус | Київський професійний коледж інформаційних технологій та поліграфії

Прізвище та Ім'я *

З якої групи:

Дата народження *

Номер телефону *

Адреса проживання *

Чи наявні у вас такі симптоми? *

Якщо ви обрали інше напишіть, що саме:

Чи звертались ви до лікаря з приводу вищезгаданих симптомів? *

Чи робили вам тест на коронавірус? *

Чи перебували ви в контакті з хворими на коронавірус? *

Чи хворіли ви на коронавірус? *

Прізвище та ім'я вашого сімейного лікаря *

Я даю згоду на обробку персональних данних *